Trang chủ Nam khoa Vô sinh nam và các phương pháp điều trị
Vô sinh nam và các phương pháp điều trị


Sanh con đẻ cái là một trong những nhu cầu cơ bản của con người nhằm bảo tồn nòi giống. Thực chất, nhu cầu này đối với mỗi con người đều như nhau không phụ thuộc hoàn cảnh xã hội và kinh tế. Hơn nữa, trong đời sống xã hội, cộng đồng, đặc biệt là trong xã hội Việt nam, con cái còn là niềm vui, hạnh phúc của từng gia đình, niềm tự hào của cha mẹ, ông bà. Đứa trẻ được sinh ra còn đóng vai trò gạch nối của những thành viên trong gia đình Việt nam.
Trong nhiều năm trước đây, do áp lực phải giảm đà gia tăng dân số, vấn đề vô sinh đôi khi bị quên lãng hay cố tình né tránh. Tuy nhiên, nhu cầu khám và điều trị vô sinh vẫn luôn tồn tại và trong những năm gần đây, khi nền kinh tế nước nhà phát triển và chính sách của nhà nước càng chú trọng, vô sinh trở thành một vấn đề được xã hội và ngành y tế quan tâm hơn bao giờ hết.
Thực chất, vấn đề vô sinh không hề mâu thuẫn với chiến lược kế hoạch hóa gia đình. Việc điều trị vô sinh đã, đang và sẽ không bao giờ là một áp lực làm gia tăng dân số. Ngoài ra, nếu mục đích cuối cùng của kế hoạch hóa gia đình là để cho mỗi gia đình có số con phù hợp, để đảm bảo đời sống kinh tế và hạnh phúc của từng gia đình, thì có thể xem vấn đề điều trị vô sinh là một cấu thành của chương trình kế hoạch hóa gia đình (TTP Mai và cs., 2001)
Vô sinh là vấn đề của một cặp vợ chồng. Theo ghi nhận của hầu hết y văn và tài liệu trên thế giới, vấn đề vô sinh do nam giới đóng một vai trò khá lớn trong nguyên nhân gây vô sinh. Nó chiếm tỉ lệ gần bằng hoặc tương đương với các nguyên nhân vô sinh do nữ. Tuy nhiên, vấn đề vô sinh nam, hầu như chưa được quan tâm đúng mức. Các kỹ thuật dùng để chẩn đoán và điều trị vô sinh ở nữ hiện nay khá phong phú về mặt số lượng và chất lượng. Những dịch vụ này có mặt hầu hết ở các bệnh viện tuyến tỉnh, khu vực và trung ương. Trong khi đó, các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nam thường khá nghèo nàn và kém hiệu quả. Đa số các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở y tế còn khá đơn sơ và lạc hậu. Bên cạnh đó, số cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ về chẩn đoán và điều trị vô sinh nam một cách tương đối hoàn chỉnh ở nước ta có thể đếm trên đầu ngón tay. Tình trạng này đặt ra một vấn đề lớn về việc phát triển các nghiên cứu về dịch tể học, bệnh học, kỹ thuật chẩn đoán và điều trị vô sinh nam trong phạm vi cả nước. Nếu không thực hiện tốt vấn đề này, các chương trình chẩn đoán, dự phòng và điều trị vô sinh ở nước ta hiện nay và sắp tới sẽ phát triển phiến diện và khó đạt đến trình độ của các nước trong khu vực và trên thế giới.
Trong phạm vi chuyên đề này, chúng tôi xin lược qua một số vấn đề về dịch tể học, bệnh học và các kỹ thuật điều trị vô sinh đang được áp dụng trên thế giới, hy vọng giới thiệu một cái nhìn chung về tình hình phát triển về lãnh vực vô sinh nam trên thế giới và Việt nam cho đến thời điểm hiện nay.
2. Sơ lược về sinh lý sinh sản nam
Ơ nam giới, hê sinh dục bao gồm:
• Tinh hoàn: là nơi sinh ra tinh trùng và tổng hợp nội tiết tố nam (testosterone)
• Đường dẫn tinh trùng: từ tinh hoàn đi đến đổ vào niệu đạo và ra ngoài
• Các tuyến sinh dục phụ: chế tiết các dịch tiết, đóng vai trò quan trọng trong việc hình thành tinh dịch
Các đặc tính sinh dục thứ phát hình thành do tác động của testosterone do tinh hoàn tiết ra. Sự điều hòa hoạt động sinh tinh chế tiết nội tiết tố của tinh hoàn thông qua trục hạ đồi – tuyến yên – tinh hoàn và một số cơ chế điều hoà nội tại ở tinh hoàn. Hiện tượng cương dương vật và phóng tinh ở nam có sự tham gia của hệ thần kinh tự động và hệ thần kinh cảm thể (somatosensory) (Van Ahlen và Hertle, 1997).
Tinh trùng có vai trò chính là mang đặc tính di truyền từ người nam đi đến kết hợp với tế bào noãn để tạo giao tử thông qua quá trình thụ tinh. Sau khi phóng tinh khi giao hợp, tinh dịch chứa hàng chục đến hàng trăm triệu tinh trùng sẽ tụ lại chủ yếu ở túi cùng âm đạo. Sau đó, các tinh trùng có khả năng di động tốt sẽ đi lên cổ tử cung, tử cung và vào 2 vòi trứng. Ngoài sự tự vận động của tinh trùng, sự di chuyển này sự trợ giúp bởi nhiều cơ chế khác nhau trong đường sinh dục nữ. Tuy vậy, chỉ một tỉ lệ nhỏ tinh trùng có thể đi đến vòi trứng ở khoảng 1/3 ngoài để gặp và thụ tinh noãn. Cuối cùng, hiện tượng thụ tinh chỉ diễn ra giữa 1 tinh trùng và noãn. Phôi hình thành sẽ đi tiếp vào tử cung, làm tổ và phát triển thành thai (HM Tường, 2002).
Giảm số lượng hay chất lượng tinh trùng hay bất thường ở bất cứ giai đoạn nào trong các quá trình sinh tinh trùng, vận chuyển tinh trùng, phóng tinh … đều có thể dẫn đến vô sinh nam.
3. Các khái niệm về vô sinh nam
3.1  Định nghĩa vô sinh

Vô sinh được định nghĩa, theo Tổ chức y tế thế giới (WHO), là tình trạng một cặp vợ chồng không thể có thai sau 1 năm chung sống, giao hợp bình thường, không ngừa thai (WHO, 2000).
Vô sinh có thể được phân thành hai loại; vô sinh nguyên phát và vô sinh thứ phát. Vô sinh nguyên phát là trường hợp một cặp vợ chồng chưa từng có thai. Vô sinh thứ phát là trường hợp cặp vợ chồng đã có thai ít nhất một lần.
3.2  Tần suất vô sinh
Một số nghiên cứu dịch tể học gần đây trên thế giới cho thấy tần suất vô sinh tính trên các cặp vợ chồng trong tuổi sinh đẻ thay đổi từ 13% đến 25% (Irvine, 1998). Theo ước tính của WHO, trên thế giới có khoảng 80 triệu cặp vợ chồng vô sinh.
Tại Việt nam, theo số liệu của điều tra dân số quốc gia năm 1982, tỉ lệ vô sinh toàn quốc là khoảng 13% (TTP Mai, 2001). Như vậy, ước tính cả nước ta hiện nay có trên 1 triệu cặp vợ chồng có vấn đề về vô sinh.  Với các số liệu trên, rõ ràng, vô sinh là một vấn đề lớn về y học và xã hội ở Việt nam.
3.3 Phân bố nguyên nhân vô sinh nam và nữ
Vô sinh được xem là vấn đề của một cặp vợ chồng. Trong đa số các trường hợp vô sinh, đều thấy ít nhiều có giảm khả năng sinh sản của cả hai vợ chồng. Tuy nhiên với các phác đồ khám và chẩn đoán vô sinh, ta thường khó phát hiện những bất thường chỉ có ảnh hưởng nhẹ lên khả năng sinh sản. Do đó, sau khi thực hiện các phác đồ chẩn đoán, ta thường phát hiện ra những nguyên nhân chính gây vô sinh ở chồng, ở vợ, hoặc ở cả hai.
Nói chung, vô sinh nguyên nhân do nữ thường chiếm khoảng 30-40% các trường hợp. Vô sinh nam chiếm khoảng 30% các trường hợp. Khoảng 20% các trường hợp, người ta tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh ở cả hai vợ chồng. Bên cạnh đó, có khoảng 10-15% các cặp vợ chồng sẽ không tìm thấy nguyên nhân gây vô sinh.
3.4 Vấn đề chẩn đoán vô sinh nam
Khác với nữ, rất khó xác định chính xác tần suất vô sinh do nam do thiếu các tiêu chuẩn chẩn đoán xác định vô sinh nam một các chắc  chắn. Cho đến nay, phương pháp chính để chẩn đoán vô sinh nam thường dựa trên kết quả của tinh dịch đồ theo tiêu chuẩn của WHO bao gồm các chỉ số về thể tích tinh dịch, mật độ tinh trùng, tỉ lệ tinh trùng di động, tỉ lệ tinh trùng hình dạng bình thường…  Trong khi đó, các chỉ số này có thể thay đổi tùy theo thời điểm thử, kỹ thuật thực hiện xét nghiệm và sai số của cách đánh giá. Ngoài ra, có những trường hợp các chỉ số cơ bản nằm trong giới hạn bình thường nhưng người này vẫn vô sinh do tinh trùng suy giảm chức năng; hoặc có những trường hợp các chỉ số dưới mức bình thường nhưng người chồng vẫn có con bình thường.
Theo Irvine (1998), tần suất vô sinh nam được báo cáo bởi nhiều nghiên cứu lớn thay đổi từ dưới 20% đến trên 60%. Năm 1992, một nghiên cứu phân tích tổng hợp dựa trên 61 báo cáo khắp thế giới cho thấy số lượng tinh trùng của nam giới trên thế giới đã giảm còn phân nữa so với 50 năm trước. Do đó, vấn đề giảm khả năng sinh sản của nam giới và vô sinh nam đã và đang trở thành mối quan tâm lớn của ngành y tế nói riêng và của nhân loại nói chung.
4. NGUYÊN NHÂN VÔ SINH NAM
Mặc dù vấn đề chẩn đoán xác định vô sinh nam gặp nhiều khó khăn như đã trình bày ở trên, WHO đã cố gắng đưa ra một bảng phân loại các nguyên nhân gây vô sinh nam (bảng .) Cách phân loại này đã giúp tiêu chuẩn hóa việc chẩn đoán các nguyên nhân vô sinh do nam và giúp cho việc thực hiện các nghiên cứu đa trung tâm về vô sinh nam trên thế giới. Tuy nhiên, các phân loại này cũng đang được tiếp tục nghiên cứu cải tiến để phù hợp với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán.
Bảng 1. Các nhóm nguyên nhân vô sinh nam
Rối loạn về tình dục và phóng tinh
Miễn dịch
Bất thường tinh dịch
Bệnh lý toàn thân
Dị tật bẩm sinh
Tổn thương tinh hoàn mắc phải
Dãn tĩnh mạch thừng tinh
Nhiễm trùng tuyến sinh dục phụ
Nội tiết
Tinh trùng ít 
Tinh trùng di động yếu 
Tinh trùng dị dạng
Không có tinh trùng do tắc nghẽn
Không có tinh trùng không rõ nguyên nhân
5. Bệnh học và sơ lược về tình hình điều trị một số nhóm nguyên nhân vô sinh nam chính
5.1  Rối loạn chức năng giao hợp, phóng tinh
• Lỗ niệu đạo lạc chỗ: bao gồm lỗ niệu đạo đóng thấp (đa số trường hợp)  là những trường hợp lỗ niệu đạo nằm ở mặt bụng của dương vật và lỗ niệu đạo cao (hiếm gặp) là những trường hợp lỗ niệu đạo nằm ở mặt lưng của dương vật. Các bất thường này sẽ dẫn đến bất thường phóng tinh do tinh dịch không vào được đến túi cùng âm đạo, dễ chảy ngược ra ngoài và gây vô sinh.
Điều trị: phẫu thuật tái tạo lỗ niệu đạo.
• Hẹp bao qui đầu: có thể làm không cương dương vật được, giao hợp đau, cản trở phóng tinh và gây vô sinh.
Điều trị: Cắt bao qui đầu
• Bất lực: là tình trạng rối loạn cương dương vật, bệnh nhân không cương dương vật được thường xuyên, dẫn đến không giao hợp và phóng tinh bình thường. Nguyên nhân của bất lực có thể do:  tâm lý, mạch máu, thần kinh, nội tiết hoặc do thuốc (Van Ahlen H và Hertle L, 1997).
Điều trị: tuỳ theo nguyên nhân có thể sử dụng tâm lý trị liệu, nội khoa bằng thuốc bơm niệu đạo, thuốc tiêm, thuốc uống …, dụng cụ hút,  phẫu thuật mạch máu…
• Xuất tinh ngược dòng
Chẩn đoán phân biệt với xuất tinh ngược dòng thường được đặt ra khi một người không có xuất tinh hoặc thể tích tinh dịch ít. Xuất tinh ngược dòng có thể do chấn thương thần kinh giao cảm thắt lưng hoặc tổn thương vùng cổ bàng quang sau phẫu thuật đường tiết niệu-sinh dục. Chẩn đoán xác định khi tìm được nhiều tinh trùng trong nước tiểu sau khi phóng tinh.
Để điều trị, cần uống nhiều nước và carbonate natri để cân bằng áp suất thẩm thấu và kiềm hóa nước tiểu. Sau đó, thu lấy nước tiểu sau phóng tinh thường bằng cách đặt sonde tiểu. Sử dụng các kỹ thuật chuẩn bị tinh trùng để chọn lọc lại tinh trùng từ nước tiểu. Tinh trùng thu được tùy theo chất lượng có thể được sử dụng để bơm tinh trùng vào buồng tử cung, thụ tinh trong ống nghiệm hay ICSI (Howards, 1995).