Trang chủ Vô sinh
KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN TẠI VIỆT NAM

11102A.R.T. Ở VIỆT NAM – 10 NĂM PHÁT TRIỂN (1997-2007)

Ngày 19/8/1997, Bộ Trưởng Bộ Y tế ký quyết định cho phép Bệnh viện Từ Dũ thực hiện những trường hợp TTTON đầu tiên ở Việt nam. Bệnh viện Từ Dũ, đứng đầu là BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng, với những nỗ lực qua nhiều năm cho một quá trình chuẩn bị và thành công trong việc tranh thủ được các nguồn lực từ hợp tác quốc tế đã tạo một sự khởi đầu thật ấn tượng cho sự phát triển của lãnh vực này ở Việt nam.

Với sự hợp tác và hỗ trợ của các chuyên gia người Pháp, các bác sĩ Bệnh viện Từ Dũ đã tiến hành các trường hợp TTTON đầu tiên tại Việt nam vào tháng 8 năm 1997. Gần 9 tháng sau, vào ngày 30/4/1998, 3 em bé từ 3 trường hợp trường hợp TTTON thành công đầu Việt nam đã cùng chào đời vào một ngày. Đến nay, ước tính cả nước Việt nam đã có hơn 4000 em bé ra đời từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trong tổng số trên 1 triệu em bé đã ra đời trên thế giới.
Mặc dù đi sau thế giới khỏang 20 năm và sau các nước trong khu vực gần 15 năm, lãnh vực hỗ trợ sinh sản ở Việt nam đã đạt được những bước tiến lớn trong 10 năm qua. Việt nam hiện là nước có số chu kỳ điều trị hỗ trợ sinh sản cao nhất trong các nước Đông Nam Á. Việt nam cũng đang dẫn đầu khu vực về một số kỹ thuật điều trị như: ICSI với tinh phẫu thuật, xin trứng, nuôi trưởng thành trứng trong ống nghiệm, áp dụng phác đồ kích thích buồng trứng mới…  Nhiều đồng nghiệp trong khu vực trong những năm qua đã đến Việt nam để học hỏi kinh nghiệm. Ngày càng có nhiều báo cáo khoa học của các chuyên gia Việt nam về kỹ thuật hỗ trợ sinh sản xuất hiện tại các hội thảo, hội nghị, tạp chí khoa học của khu vực và trên thế giới.
KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN LÀ GÌ ?
Kỹ thuật hỗ trợ sinh sản (ART) bao gồm các kỹ thuật giúp tăng khả năng sinh sản của người. Theo định nghĩa, ART là những kỹ thuật trong đó có thực hiện đem tế bào trứng người ra khỏi cơ thể. Đây là những kỹ thuật được phát triển cơ bản dựa trên kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) trên người.
Nguyên tắc cơ bản của TTTON là tinh trùng và trứng được đem ra khỏi cơ thể người, sau đó được xử lý và nuôi cấy trong điều kiện phòng thí nghiệm. Quá trình tạo phôi và nuôi cấy phôi trong những ngày đầu cũng diễn ra bên ngòai cơ thể. Sau đó, phôi hình thành sẽ được chọn lựa để cấy trở lại vào buồng tử cung của người vợ. Sự phát triển và làm tổ của phôi, sự phát triển của thai sau đó diễn ra tương tự như những trường hợp có thai tự nhiên.
Vào năm 1978, em bé đầu tiên từ TTTON, Louis Brown, ra đời tại Anh đánh dấu bước đầu cho sự phát triển của TTTON trên người. Đến nay, TTTON và các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản nói chung, đã được thực hiện thành công ở hầu hết các nước trên thế giới.
THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM CỔ ĐIỂN VÀ CHUYỂN PHÔI (IVF/ET)
Kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) có nghĩa là cho trứng và tinh trùng kết hợp với nhau trong phòng thí nghiệm (thay vì trong vòi trứng người phụ nữ). Sau đó phôi hình thành sẽ được chuyển trở lại vào buồng tử cung. Quá trình phát triển của phôi và thai sẽ diễn ra hoàn toàn bình thường trong tử cung người mẹ. Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới lần đầu tiên năm 1978 và thành công lần đầu tiên ở Việt nam năm 1998.
Phác đồ thực hiện TTTON và chuyển phôi hiện nay
- Trong phác đồ kích thích buồng trứng tiêu chuẩn, bệnh nhân được tiêm thuốc kiểm soát nội tiết khoảng 2 tuần. Sau đó, tiêm thuốc FSH để kích buồng trứng (khoảng 2 tuần). Với phác đồ kích thích buồng trứng mới hiện nay, thời gian kích thích buồng trứng giảm từ khỏang 4 tuần xuống còn dưới 2 tuần. Các phác đồ mới này giúp đem lại sự tiện lợi và giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân.

- Chọc hút trứng được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm đầu dò âm đạo. Một cây kim chọc hút dài sẽ được đưa vào âm đạo, đâm xuyên qua cùng đồ để đi đến 2 buồng trứng và chọc hút các nang noãn. Dịch chọc hút được sẽ được soi dưới kính hiển vi để tìm trứng.
- Lấy tinh dịch chồng bằng cách thủ dâm hoặc sử dụng bao cao su chuyên dụng. Tinh dịch sẽ được xử lý để tách tinh trùng có chất lượng tốt nhất. Cấy trứng với tinh trùng trong môi trường nuôi cấy ở phòng thí nghiệm.
- Ngày hôm sau, chuyên viên về phôi học sẽ kiểm tra sự thụ tinh của trứng. Trứng thụ tinh sẽ được nuôi cấy tiếp tục và kiểm tra mỗi ngày 
- Chọn phôi tốt và chuyển vào buồng tử cung (thường vào ngày 2-3 sau chọc chút trứng, có thể dời đến ngày 5, tùy phác đồ)
- Hai tuần sau khi chuyển phôi, người phụ nữ được lấy máu để thử thai. Nếu kết quả thử thai dương tính, 2-3 tuần sau, sản phụ sẽ được siêu âm để xác định túi thai và tim thai trong buồng tử cung. 
- Quá trình theo dõi thai sẽ diễn ra bình thường như những thai kỳ khác.

Tỉ lệ thành công của mỗi chu kỳ điều trị TTTON trung bình trên thế giới hiện nay khoảng 25%-30%. Tỉ lệ này phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân, chỉ định điều trị và phác đồ điều trị của từng trung tâm.
Chỉ định
Chỉ định ban đầu của TTTON là tổn thương vòi trứng không có khả năng hồi phục do bệnh lý vùng chậu hoặc do phẫu thuật trước đó. Tuy nhiên, sau đó TTTON được mở rộng cho nhiều chỉ định khác như: vô sinh nam, vô sinh không rõ nguyên nhân, lạc nội mạc tử cung…
TIÊM TINH TRÙNG VÀO BÀO TƯƠNG TRỨNG 

(INTRACYTOPLASMIC SPERM INJECTION - ICSI)

Kỹ thuật được ra đời nhằm khắc phục tình trạng tỉ lệ thụ tinh thấp hoặc không thụ tinh khi thực hiện TTTON, do bất thường quá trình thụ tinh hay chất lượng tinh trùng kém. Trong kỹ thuật TTTON cổ điển, để tinh trùng kết hợp tự nhiên với trứng trong môi trường nhân tạo, người ta phải cần đến hàng trăm nghìn hay hàng triệu tinh trùng để thụ tinh được một trứng. Với kỹ thuật ICSI này, người ta có thể tạo một hợp tử hoàn chỉnh bằng một trứng và một tinh trùng duy nhất. Đây được xem là một cuộc cách mạnh trong điều trị vô sinh do nguyên nhân ở nam giới. Kỹ thuật này được thực hiện thành công đầu tiên trên thế giới vào năm 1993 và thành công đầu tiên ở Việt nam năm 1999.
Ở các trung tâm hỗ trợ sinh sản lớn, kỹ thuật ICSI hiện đang thay thế dần kỹ thuật TTTON cổ điển. Ở một số trung tâm, 100% các chu kỳ HTSS đều thực hiện ICSI. Kỹ thuật này thường cho tỉ lệ thụ tinh cao hơn, làm số phôi có được nhiều hơn, nhiều khả năng chọn lọc được phôi tốt để chuyển vào buồng tử cung, dẫn đến tỉ lệ có thành công cao hơn và tránh được một số trường hợp không có phôi để chuyển do thất bại thụ tinh. Mặc dù có một số quan ngại, cho đến nay, ICSI được xem là một kỹ thuật điều trị an toàn và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
Kỹ thuật ICSI hiện nay có thể thực hiện với tinh trùng tươi hoặc sau trữ lạnh; tinh trùng trong tinh dịch hoặc tinh trùng sinh thiết từ mào tinh và tinh hoàn. Nhờ đó, một số trường hợp các cặp vợ chồng vô sinh do chồng không có tinh trùng, vẫn có có con bằng cách mổ để tìm tinh trùng trong tinh hoàn hoặc mào tinh hoàn

XIN TRỨNG

Xã hội ngày càng phát triển, người phụ nữ càng lập gia đình muộn và tuổi bắt đầu mong con cũng muộn hơn. Sau 30 tuổi, buồng trứng của người phụ nữ bắt đầu suy giảm chức năng và khả năng có thai cũng giảm dần. Sau 35 tuổi khả năng có thai giảm càng nhanh hơn và đến 40 tuổi, hơn 1/3 phụ nữ đã không còn khả năng có thai tự nhiên, chủ yếu do sự suy giảm chức năng buồng trứng. Ngoài ra, một số bệnh lý hoặc các phẫu thuật trên buồng trứng khiến buồng trứng suy giảm hoặc mất hẳn chức năng sớm hơn.
Với kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, các phụ nữ bất hạnh trên có thể mang thai, sinh nở và làm mẹ bằng cách xin trứng của những người hiến tặng. Các phụ nữ hiến tặng trứng sẽ được tiêm thuốc, theo dõi và chọc hút trứng như một trường hợp TTTON bình thường. Sau đó, trứng được hiến tặng sẽ được cho thụ tinh với tinh trùng chồng của người xin trứng. Phôi sau đó sẽ được cấy vào tử cung của người xin trứng. Người phụ nữ này có thể tiếp tục mang thai và sinh đẻ bình thường.
Kỹ thuật này được thực hiện thành công trên thế giới năm 1986 và thành công đầu tiên ở Việt nam năm 2000. Cho đến nay, ở Việt nam đã có hàng nghìn trẻ được ra đời từ hỗ trợ sinh sản bằng trứng hiến tặng, đem lại hạnh phúc cho nhiều gia đình.
KỸ THUẬT ĐÔNG LẠNH VÀ LƯU TRỮ GIAO TỬ VÀ PHÔI
Nhằm lưu giữ khả năng sinh sản và gia tăng hiệu quả của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, người ta đã nghiên cứu đông lạnh và lưu trữ thành công tinh trùng, phôi và trứng người.
Bình thường tinh trùng người chỉ tồn tại được vài ngày sau khi xuất tinh; trứng người tồn tại không quá 1 ngày sau khi rụng trứng; phôi người nếu không phát triển và làm tổ được trong buồng tử cung sẽ tự thoái hóa. Bằng các kỹ thuật đông lạnh, lưu trữ hiện nay, người ta có thể lưu trữ tinh trùng, phôi và trứng người trong nhiều năm. Hiện nay, các kỹ thuật đông lạnh và lưu trữ trên đều có thể thực hiện ở Việt nam.
Gần đây, với việc triển khai thành công phương pháp đông lạnh cực nhanh bằng kỹ thuật thủy tinh hóa (vitrification) giúp tăng hiệu quả và giảm giá thành điều trị, các chuyên gia ở Việt nam đã đạt đến trình độ thế giới trong công nghệ trữ lạnh phôi và trứng người.
SỨC KHỎE CÁC BÉ SINH RA TỪ CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN
Người ta ước tính hiện nay đã có hàng triệu người trên thế giới được sinh ra từ KTHTSS. Tại Châu Au, hiện nay có từ 1-5% trẻ sinh ra hàng năm là kết quả của KTHTSS. Ở một số nước Bắc Au, hàng năm có gần 2000 trường hợp KTHTSS trên mỗi triệu dân. Ở nhiều các nước phát triển, chi phí thực hiện các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được nhà nước tài trợ một phần hoặc toàn phần. KTHTSS hiện là một phân ngành quan trọng trong Sản Phụ khoa hiện đại và một bộ phận không thể thiếu ở hầu hết các trung tâm Sản-Phụ khoa trên thế giới.
Từ gần 30 năm qua, nhiều nghiên cứu qui mô lớn, theo dõi trong thời gian dài, được thực hiện trên thế giới để theo dõi sức khỏe và sự phát triển của các bé sinh ra từ kỹ thuật hỗ trợ sinh sản đã được thực hiện.. Các báo cáo cho đến nay đều khẳng định sự an toàn của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Đây là cơ sở cho sự phát triển ngày càng mạnh của các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản trên thế giới. Ở Việt nam một số nghiên cứu lớn trên hàng trăm bé cũng đã được thực hiện và cho kết quả tương đương với các báo cáo khác trên thế giới. Các nghiên cứu này của Việt nam cũng đã được báo cáo tại các hội nghị khoa học khu vực và thế giới. Tuy nhiên, người ta cũng ghi nhận một số bất thường hoặc bệnh lý có liên quan đến nguyên nhân gây hiếm muộn, vô sinh ở bố mẹ có thể truyền sang cho con.
 
QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG TRONG LABO HỖ TRỢ SINH SẢN

clip_27Hỗ trợ sinh sản và các kỹ thuật liên quan hiện được xem là một trong những lĩnh vực đạt được nhiều bước tiến trong thập kỷ vừa qua. Nếu những kỹ thuật trưởng thành trứng non trong ống nghiệm (IVM), trữ lạnh phôi góp phần làm tăng tính an toàn của điều trị thì việc sử dụng FSH tái tổ hợp hay GnRH antagonist đem lại sự tiện lợi cho bệnh nhân. Bên cạnh những thay đổi ở khâu lâm sàng, các hoạt động trong labo thụ tinh trong ống nghiệm cũng được cải tiến đáng kể, với hàng loạt các cải tiến trong môi trường nuôi cấy phù hợp cho từng giai đoạn phát triển của phôi, các loại dụng cụ thao tác ngày càng chuyên dụng và đảm bảo tính an toàn…

Đọc thêm...
 
Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) trên bệnh nhân vô sinh không do buồng trứng đa nang

123Tóm tắt

Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) đã được chứng minh là có hiệu quả, an toàn và tiết kiệm chi phí cho các bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang (BTĐN). Quan điểm điều trị trong thụ tinh trong ống nghiệm đã có nhiều thay đổi, trong đó, xu hướng kích thích buồng trứng (KTBT) nhẹ đang thu hút sự quan tâm của các nhà khoa học. Bên cạnh đó, các tiến bộ trong khâu xử lý và trưởng thành noãn in vitro đã dẫn đến việc áp dụng IVM cho các đối tượng vô sinh không có hội chứng BTĐN trong khoảng vài năm gần đây. Bài viết này đề cập đến IVM cho các đối tượng như đáp ứng kém, nguy cơ quá kích sau khi tiêm thuốc KTBT hay các nhóm bệnh vô sinh có dự trữ buồng trứng bình thường… Việc ứng dụng IVM trong tình hình Việt nam cũng được tác giả đề cập.
Đọc thêm...
 
So sánh hiệu quả bơm tinh trùng vào buồng tử cung với kích thích buồng trứng bằng HMG VÀ FSH tái tổ hợp

ivf-m1TỔNG QUAN

 Kích thích buồng trứng và bơm tinh trùng làm tăng khả năng thụ thai cho các cặp vợ chồng muộn con. Phương pháp này đã được áp dụng nhiều thập kỉ qua ở nhiều nơi trên thế giới. Nhiều phác đồ kích thích buồng trứng khác nhau đã được sử dụng, từ Clomiphene Citrate đến hMG, FSH tái tổ hợp và sử dụng phối hợp các loại này, tuy nhiên, hiệu quả của các phác đồ này khác nhau theo các nghiên cứu khác nhau. So sánh hiệu quả kích thích buồng trứng của các chế phẩm gonadotropin ngày càng được quan tâm hơn kể từ khi có sự ra đời của FSH tái tổ hợp.

Lần cập nhật cuối lúc Thứ sáu, 19 Tháng 8 2011 02:05
Đọc thêm...
 
CHỮA BỆNH VÔ SINH BẰNG CHẾ ĐỘ ĂN

Những nguyên tắc ăn uống

Thực ra thận và tinh dịch có mối quan hệ rất mật thiết. Vì vậy vô sinh thường do tinh trùng ít, hoặc tinh hàn, tinh lạnh, tinh nhanh, đều là do thận hư mà nên. Vì thế người mắc chứng này nên ăn nhiều những thực phẩm có tác dụng bổ thận sinh tinh, ôn bổ thận dương, ôn noãn mệnh môn, kiêng kị ăn những thực phẩm sinh lạnh sinh hàn, những thực phẩm cay có tính kích

thích.

Đọc thêm...
 
CHỮA VÔ SINH NAM BẰNG THUỐC ĐÔNG Y

Nhị tiên thập tử thang

Thành phần: Tiên mao, phỉ thái tử, câu kỷ tử, phúc bồn tử, tiên linh tỳ, xà tàng tử mỗi vị 12g, phụ tử chế 6g, tang thầm 15g, thỏ ti tử 30g, nữ trinh tử 15g, ngũ vị tử 6g, xa tiền tử 15g.

Cách dùng: sắc uống mỗi ngày một thang chia làm hai lần sáng chiều.

Công hiệu: Tư âm bổ thận

Chủ trị: Sau khi kết hôn không có con, xuất tinh sớm, liệt dương, lưng gối yếu mềm, số lượng tinh trùng ít, hoạt động yếu, ngũ tâm phiền nhiệt, tinh thần mệt mỏi, chất lưỡi đỏ, rêu mỏng, mạch tế sác.

Tri bá hoàng thang (y tông kinh giáng)

Thành phần: Tri mẫu, đan bì, sinh địa, hoàng bá, trách tả mỗi vị 12g, thục địa, nữ trinh tử, tang thầm mỗi vị 15g, vương bất lưu hành 2g, sơn thù nhục 6g, ngũ vị tử 6g.

cách dùng: Sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần uống sáng, chiều.

Công hiệu: Sau khi kết hôn không có con, người béo trệ không có lực, sắc mặt trắng bệch, đầu váng tim hồi hộp, buồn nôn, liệt dương, xuất tinh sớm, số lượng tinh trùng ít, hoạt động yếu, lưỡi chất đỏ nhạt, rêu trắng mỏng, mạch nhu hoạt.

Hương sa lục quân thang (y phương tập giải)

Thành phần: Mộc hương 9g, trần bì 6g, bạch truật 12g, sinh cam thảo 6g, trạch tả 12g, sa nhân 3g, bán hạ chế 9g, phục linh 12g, thương truật 9g, sinh khương 6g.

Cách dùng: sắc uống ngày 1 thang chia 2 lần sáng chiều.

Chủ trị: Sau khi kết hôn không có con, có cảm giác đau tức tinh hoàn, ngực sườn đầy trướng chất lưỡi tối, hoặc có ban điểm ứ huyết, mạch huyền sáp.

 
Vô cảm trong hỗ trợ sinh sản

hinh_minh_hoa1ĐẠI CƯƠNG

Năm 1978 ca thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) đầu tiên được thực hiện với việc chọc hút trứng bằng kỹ thuật nội soi. Ngày nay chọc hút trứng được ưu tiên lựa chọn thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm ngả âm đạo (transvaginal ultrasound-guided oocyte retrieval - TUGOR). Chọc hút trứng là khâu căng thẳng nhất trong cả chu trình TTTON đối với bệnh nhân vô sinh. Khi tiến hành chọc hút trứng, cần thực hiện biện pháp vô cảm nhằm đảm bảo sự thuận tiện của thủ thuật và sự an toàn cho bệnh nhân. Vô cảm là một khâu có vai trò quan trọng giúp kỹ thuật chọc hút trứng được tiến hành một cách hiệu quả.

Có nhiều phương pháp thực hiện vô cảm trong TTTON: vô cảm toàn thân, an thần (sedation) kết hợp hoặc không kết hợp với gây tê tại chỗ, hay gây tê vùng cũng được áp dụng và nghiên cứu. Hiện nay không có một qui định chuẩn nào cho việc vô cảm trong TTTON. Thật vậy, một khảo sát tiến hành trên 60 trung tâm TTTON ở Anh cho thấy 60% sử dụng giảm đau trong khi 28% gây mê toàn thân, 12% giảm đau kết hợp gây tê tại chỗ, còn lại 14% phối hợp các phương pháp trên hoặc chỉ gây tê vùng đơn độc.

CÁC KỸ THUẬT VÔ CẢM TRONG TUGOR

Kỹ thuật an thần có nhận thức

Kỹ thuật an thần có nhận thức là kỹ thuật được chấp nhận trong TUGOR để gây tê và gây mê, thuận tiện cho bệnh nhân. Thuốc tiện lợi dễ dùng, thanh thải nhanh, có tác dụng tức thời và thời gian tác dụng kéo dài.

Ở Mỹ, 95% chu kỳ được sử dụng kỹ thuật an thần có nhận thức. Trong một nghiên cứu đã công bố, có tới 84% trung tâm tại Anh sử dụng kỹ thuật an thần này, báo cáo rằng kỹ thuật an thần có nhận thức cho tỷ lệ có thai cao hơn gây mê toàn thân (28,2% so với 16,3%).

Có hai yếu tố chính cần quan tâm cân nhắc khi chọn thuốc là khả năng thẩm thấu vào dịch nang và độc tính của chúng. Fentanyl chỉ vào dịch nang với hàm lượng rất ít, Meperidine không ảnh hưởng đến sự phát triển của phôi chuột. Midazolam không gây bất cứ ảnh hưởng bất lợi nào, thậm chí không định lượng thấy trong thành phần dịch nang.

Propofol thì có những ưu điểm rõ rệt do khả năng phục hồi và đặc tính chống nôn của nó. Nhưng tác động của propofol lên sự thụ tinh, tỷ lệ phân chia của phôi và tỷ lệ có thai thì cần phải được nghiên cứu thêm. Những nghiên cứu trước đây có ghi nhận propofol có những tác động bất lợi trên sự phân chia mà không ảnh hưởng lên quá trình thụ tinh, hơn nữa nồng độ propofol tăng lên trong dịch nang trong quá trình chọc hút. Tuy nhiên những nghiên cứu gần đây đã báo cáo rằng mặc dù nồng độ của propofol tăng lên cùng với thời gian nhưng không có sự khác biệt nào trong tỷ lệ trứng trưởng thành và chưa trưởng thành. Hơn nữa, không thấy sự khác biệt nào trong tỷ lệ thụ tinh, phân chia cũng như số tế bào phôi khi sử dụng propofol. Khi so sánh với gây tê cạnh cổ tử cung không thấy sự khác biệt trong tỷ lệ thụ tinh, phân chia của phôi và tỷ lệ làm tổ.

Kỹ thuật gây mê toàn thân

Gây mê toàn thân có thể thực hiện theo đường tĩnh mạch (sử dụng chủ yếu) hoặc đường hô hấp (hít xông). Vì thế thành phần thuốc gây mê toàn thân có thể là các chất dễ bay hơi hoặc các thuốc đường tĩnh mạch. N2O là một loại khí thường được sử dụng với 3 loại dung dịch dễ bay hơi khác (isoflurane, desflurane, sevoflurane), là loại thường được sử dụng nhất trong gây mê qua đường hô hấp.

Đường tĩnh mạch có thể sử dụng rất nhiều chất và hợp chất của nó, có thể gồm: thuốc mê, thuốc an thần giảm đau, thuốc cảm ứng gây mê chậm (induction anesthesia).

Thiopental và thiamylal có nồng độ trong dịch nang cao hơn nồng độ trong huyết thanh cho tới 50 phút sau khi tiêm tĩnh mạch. Đa số các nghiên cứu lớn đều nhận thấy rằng halogenated fluorocarbons và N2O đều có ảnh hưởng có hại, làm giảm tỷ lệ phân chia và tăng tỷ lệ sẩy thai tự nhiên. Sự sụt giảm tỷ lệ thụ tinh của trứng thu được sau chọc hút thời gian dài thấy phơi nhiễm tới 50% N2O và 1% isoflurane hoặc enflurane của thuốc mê.

Người ta đã tiến hành đánh giá số trứng trưởng thành thu được, tỷ lệ làm tổ và tỷ lệ phân chia của phôi khi tiến hành gây mê bằng phương pháp toàn thân hay kỹ thuật gây mê tĩnh mạch thấy không có sự khác biệt giữa trứng đầu tiên và trứng cuối cùng thu được, tuy nhiên ghi nhận xu hướng tỷ lệ thụ tinh giảm hơn ở những trường hợp có phơi nhiễm với thuốc mê lâu hơn. Vì thế, yếu tố quyết định thành công của gây mê trong hỗ trợ sinh sản là đảm bảo thời gian phơi nhiễm với thuốc là ngắn nhất mà chọc hút trứng vẫn đạt hiệu quả.

Kỹ thuật gây tê vùng

Gây tê cạnh cổ tử cung bằng Lidocain 1% 50 – 200 mg kết hợp với an thần cũng là kỹ thuật được áp dụng trong chọc hút trứng. Liều 150 mg cũng được ghi nhận có tác dụng ngang bằng với liều 200 mg.

Gây tê vùng khi so sánh với gây mê toàn thân cũng cho tỷ lệ phân chia và tỷ lệ thai tương đương nhau.

Châm cứu

Là kỹ thuật rất lâu đời của Trung Quốc từ hơn 4000 năm qua, vừa mang tính sinh lý vừa mang tính tâm thần học. Châm cứu tác động vào trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng và cổ tử cung, làm giảm căng thẳng lo lắng và giảm đau.

Các lợi ích của châm cứu trong điều trị vô sinh:

-    Ức chế giao cảm

-    Tăng nồng độ β-endorphin

-    Chống trầm cảm, giảm lo lắng

-    Tác động nội tiết thần kinh lên trục hạ đồi – tuyến yên – buồng trứng

-    Tăng lượng máu tưới tử cung

Châm cứu có tác dụng ức chế hệ giao cảm, vì thế gây giảm trở kháng động mạch, tăng dòng máu tới tử cung, do đó gây thuận lợi cho sự phát triển nội mạc tử cung và tăng kết quả của TTTON. Thật vậy, bệnh nhân làm TTTON luôn cảm thấy căng thẳng trong quá trình điều trị, châm cứu có thể làm giảm căng thẳng, an thần và tăng tỷ lệ có thai. Paulus W và cộng sự 2002 đã tiến hành nghiên cứu và chứng minh rằng sử dụng châm cứu làm tăng tỷ lệ có thai hơn những bệnh nhân được vô cảm bằng thuốc. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đủ tin cậy để thay thế thuốc vô cảm bằng châm cứu, vì thế châm cứu vẫn chỉ được sử dụng như một biện pháp điều trị cho những bệnh nhân hay lo lắng và không thích can thiệp bằng thuốc.

MỘT SỐ THUỐC GÂY MÊ THƯỜNG DÙNG TRONG HTSS

Propofol

Propofol là thuốc mê tĩnh mạch có mặt trên thị trường từ năm 1986, có tác dụng khởi mê nhanh, thời gian tác dụng ngắn, không liên quan tới những thuốc đã dùng trước đó, vì thế thuốc nhanh chóng thấm qua hàng rào máu não và phân bố ở thần kinh trung ương. Có thể thấy một lượng propofol trong dịch nang noãn tăng theo thời gian, nhưng không có tác động có hại lên trứng, sự thụ tinh, sự phát triển của phôi giai đoạn sớm hay tỷ lệ có thai, tỷ lệ sẩy thai. Vì những ưu điểm này, propofol là thành phần thuốc mê được ưa dùng trong các kỹ thuật HTSS, có thể kết hợp với fentanyl hoặc với alfentanil. Thuốc được chiết xuất từ sữa đậu nành nên chỉ sử dụng trong vòng 6h trong điều kiện nhiệt độ phòng sau khi mở thuốc.

Midazolam

Midazolam với khả năng gây an thần có nhận thức, ưu điểm là không gây bất kỳ ảnh hưởng nào lên sự phát triển của trứng và phôi. Thuốc được khuyến cáo sử dụng trong an thần cho BN thực hiện thủ thuật IVF. Kết hợp Midazolam và Fentanyl được cho là sự kết hợp tốt cho chọc hút trứng dưới siêu âm.

Fentanyl

Là thuốc giảm đau mạnh, có tác dụng nhanh trong vòng 30 giây sau khi tiêm tĩnh mạch, tác dụng kéo dài 20-30 phút, không ảnh hưởng đến sự thụ tinh của trứng và sự làm tổ của phôi trong nghiên cứu trên người và súc vật.

Alfentanil và fentanyl được phát hiện với nồng độ cực kỳ thấp, hầu như không tồn tại trong dịch nang sau chọc hút trứng. Alfentanil có tỉ lệ 10:1 giữa huyết tương và dịch nang 15 phút sau liều bolus đầu tiên.

TRANG THIẾT BỊ VÀ DỤNG CỤ VÔ CẢM TRONG HTSS

Hiện tại, các trung tâm hỗ trợ sinh sản tại Việt nam đa phần đều áp dụng phương pháp gây mê đường t

 
Tiêm gonadotrophins chuẩn bị nội mạc tử cung ở những trường hợp nội mạc tử cung không đáp ứng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ

New_Picture_2Mở đầu

 Thành công hay thất bại của một chu kỳ chuyển phôi trữ trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó hai yếu tố được xem là quan trọng nhất là chất lượng phôi sau rã đông và sự chấp nhận của nội mạc tử cung (NMTC). Chất lượng phôi có thể được đánh giá bằng các tiêu chuẩn về phôi học trong labo. Với các tiến bộ trong kỹ thuật trữ lạnh phôi, chất lượng phôi sau rã đông ngày càng được cải thiện. Đã có những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng ở chu kỳ chuyển phôi trữ có thể cao hơn chu kỳ chuyển phôi tươi. Trong khi đó, sự chấp nhận của NMTC vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải đáp. Trên lâm sàng, để đánh giá sự chấp nhận của NMTC, thường khảo sát 2 yếu tố là độ dày và hình dạng NMTC trên siêu âm. Nhiều nghiên cứu đã thực hiện cho thấy có mối tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có thai. Tỉ lệ có thai gần như không xảy ra ở những trường hợp NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002; Kovacs et al., 2003). Có nhiều phương pháp chuẩn bị NMTC trong chu kỳ chuyển phôi trữ lạnh như theo dõi chu kỳ tự nhiên, sử dụng nội tiết ngoại sinh – bổ sung estradiol đường uống, hay kích thích buồng trứng. Trong các phác đồ kể trên, phác đồ thường được xem là đơn giản, hiệu quả và sử dụng nhiều nhất là chuẩn bị NMTC bằng bổ sung estradiol đường uống. Tuy nhiên có một số trường hợp NMTC vẫn mỏng (< 7mm) sau khi đã chuẩn bị NMTC bằng estradiol ngoại sinh nhiều chu kỳ. Khi thất bại nhiều chu kỳ do NMTC mỏng khi chuẩn bị NMTC bằng phương pháp bổ sung estradiol ngoại sinh, phác đồ thường được lựa chọn kế tiếp là tạo estradiol nội sinh thông qua việc kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Phương pháp này có chi phí cao và có thể có các biến chứng của kích thích buồng trứng như quá kích buồng trứng. Để tránh biến chứng của kích thích buồng trứng và giảm tối đa chi phí điều trị nhưng vẫn tạo được estradiol nội sinh, chúng tôi đã tiến hành chuẩn bị NMTC bằng tiêm gonadotrophins liều thấp và ngắn ngày cho những trường hợp NMTC không đáp ứng bằng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.

 Mục tiêu

 Đánh giá kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins để chuẩn bị NMTC ở những bệnh nhân có tiền căn NMTC mỏng không đáp ứng estradiol.

 Thiết kế nghiên cứu

 Báo cáo loạt ca. Thực hiện trên bệnh nhân buồng trứng còn chức năng, không tiền căn dính buồng tử cung và tiền căn NMTC < 7mm sau 3 chu kỳ sử dụng estradiol ngoại sinh.

 

Phương pháp tiến hành

Chúng tôi thực hiện trên 68 trường hợp tiền căn NMTC mỏng < 7mm không đáp ứng với estradiol trong những chu kỳ chuẩn bị NMTC bằng estradiol trước đó từ 12/2007 đến 12/2009.

 

Bệnh nhân được siêu âm đầu chu kỳ kinh để loại trừ nang cơ nang. Đến ngày thứ 8 của chu kỳ kinh, bệnh nhân được tiêm 100IU recFSH (Puregon 300IU, Schering Plough) mỗi ngày, trong vòng 3 ngày (từ N8 – N10). Vào N11, bệnh nhân được tiêm 10.000 đơn vị hCG (Pregnyl 5000IU, Schering Plough).

 

Bệnh nhân được siêu âm đo độ dày NMTC 3 thời điểm trước khi tiêm FSH, trước khi tiêm hCG, và sau khi tiêm hCG 2 ngày.

Nếu NMTC ≥ 7mm vào 2 ngày sau tiêm hCG, bệnh nhân sẽ được chuẩn bị NMTC bằng estradiol valerate 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering) và progesterone 180 mg/ngày (Crinone 8%, Serono).

 

Bệnh nhân sẽ được chuyển phôi N2, sau uống estradiol và đặt progesterone 2 ngày. Sau chuyển phôi, bệnh nhân tiếp tục sử dụng liều thuốc trên trong 14 ngày.

 

Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục dùng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 7 tuần. Siêu âm thai tiến hành 3 tuần sau thử thai.

 

Kết quả của những chu kỳ chuyển phôi trữ bằng tiêm gonadotrophins được đánh giá về độ dày NMTC, số phôi chuyển, tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ của phôi.

Kết quả

 

Trong thời gian nghiên cứu từ 12/2007 đến 12/2009 có 68 trường hợp NMTC mỏng khi chuẩn bị bằng estradiol. Các chi tiết về đặc điểm bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng 1

Kết quả

Tuổi trung bình

31,78 ± 4,9 (23 – 43)

FSH cơ bản

7,03 ± 1,9

Chỉ định

Rối loạn phóng noãn

Tai vòi

PCOS

Giảm dự trữ buồng trứng

Tinh trùng yếu

Không tinh trùng

Chưa rõ nguyên nhân

.

07,3% (05/68)

29,4% (20/68)

13,2% (09/68)

11,8% (08/68)

22,1% (15/68)

04,4% (03/68)

11,8% (08/68)

 

Bảng 2: Lý do trữ phôi

Bảng 2

Kết quả

Quá kích buồng trứng

7,4% (5/68)

NMTC mỏng

51,5% (35/68)

Phôi dư

41,1% (28/68)

 

Bảng 3: Đặc điểm NMTC trong chu kỳ tiêm gonadotrophins

Bảng 3

Kết quả

NMTC trước khi tiêm FSH (mm)

5,6 ± 0,7 (4 – 7)

NMTC sau tiêm FSH 3 ngày (ngày hCG)

5,8 ± 0,8 (4 – 7)

NMTC sau tiêm hCG 2 ngày

8,1 ± 1,3 (7 – 13)

 

Bảng 4: Kết quả chu kỳ chuyển phôi trữ

Bảng 4

Kết quả

Số phôi trữ

6,7 ± 3,8 (2 – 20)

Số phôi rã

3,5 ± 0,9 (2 – 6)

Số phôi sống

3,6 ± 0,8 (1 – 6)

Số phôi chuyển

3,4 ± 0,8 (1 – 5)

Tỉ lệ thai lâm sàng (%)

33,8% (23/68)

Tỉ lệ thai sinh hóa

2,9% (2/68)

Tỉ lệ sẩy thai sớm

4,4% (3/68)

Tỉ lệ làm tổ

14,7%

Bàn luận

 

Nhiều nghiên cứu đã cho thấy có sự tương quan giữa độ dày NMTC và tỉ lệ có thai. Khả năng làm tổ của phôi thai sẽ giảm khi NMTC < 8mm (Kovacs et al., 2003) và không có thai khi NMTC < 7mm (VTN Lan, 2002).

 

Trong chuyển phôi trữ, phác đồ chúng tôi thường sử dụng nhiều nhất là bổ sung estradiol đường uống liều tăng dần. Ưu điểm của phác đồ này thường thuận tiện cho cả bệnh nhân và bác sỹ do không phải theo dõi thường xuyên và chi phí cũng không cao. Bệnh nhân được uống estradiol valerate 6mg/ngày từ ngày thứ 2 của vòng kinh. Siêu âm đánh giá NMTC vào ngày 7 của vòng kinh. Nếu NMTC < 7mm, liều estradiol được điều chỉnh tăng 2 – 4mg mỗi 5 ngày. Nếu NMTC ³ 7mm, giữ nguyên liều thuốc đang sử dụng. Ngưng chu kỳ không chuyển phôi khi NMTC < 7mm sau 22 ngày chuẩn bị. Bệnh nhân sau 3 chu kỳ theo dõi NMTC vẫn < 7mm, chúng tôi chuyển sang tiêm gonadotrophins.

 

Chúng tôi tiêm 100 IU FSH mỗi ngày trong 3 ngày từ N8 đến N10 vòng kinh với mục đích chỉ tăng 1 lượng nhỏ estradiol. Chúng tôi không tiêm FSH đầu chu kỳ như trong phác đồ kích thích buồng trứng để chuẩn bị NMTC. Việc sử dụng FSH đầu chu kỳ kích thích nang noãn phát triển để chuẩn bị NMTC làm chi phí chuyển phôi trữ tăng cao và có thể gây quá kích buồng trứng. Hơn nữa, nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ cao của estradiol trong pha hoàng thể có thể phá vỡ tỉ lệ thích hợp của estradiol và progesterone làm giảm sự chấp nhận NMTC từ đó làm giảm tỉ lệ có thai. Nồng độ estradiol không quan trọng bằng thời gian sử dụng của estradiol. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian này có thể thay đổi từ 5 – 35 ngày mà kết quả vẫn không thay đổi (Navot et al., 1989; Serhal et al., 1987).

 

Siêu âm theo dõi NMTC trước khi tiêm FSH và sau tiêm FSH 3 ngày, NMTC trung bình lần lượt là 5,6 ± 0,7 mm và 5,8 ± 0,8 mm. NMTC vẫn mỏng và gần như không thay đổi sau 3 ngày tiêm FSH. Chúng tôi không định lượng estradiol trước và sau khi tiêm FSH. Tuy nhiên với 3 ngày chưa đủ để làm NMTC dày hơn. Nhưng khi siêu âm lại hai ngày sau khi tiêm hCG 10.000 IU, NMTC trung bình là 8,1 ± 1,3 mm, tăng rõ rệt so với trước khi tiêm hCG. Do đó, có thể kết luận với thời gian 6 ngày và với nồng độ estradiol có thể không cao, đủ để làm cho NMTC thay đổi. Bên cạnh đó, vai trò hCG cũng có thể góp phần làm NMTC dày hơn. Nghiên cứu cho thấy sử dụng hCG làm tăng độ dày nội mạc tử cung và tăng tỷ lệ làm tổ của phôi trong các chu kỳ TTTON-xin trứng (Tesarik et al., 2003). Cơ chế tại sao hCG có thể làm tăng độ dày NMTC đến nay vẫn chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên có thể giải thích sự thay đổi này dựa trên sự hiện diện cũng như mối liên quan giữa  hCG và VEGF (Vascular endothelial growth factor).

 

Giai đoạn tăng trưởng của NMTC bao gồm 2 hoạt động là hoạt động tăng sinh nội mạc và hoạt động tạo mạch. Estradiol có vai trò chính trong hoạt động tăng sinh nội mạc. Trong khi đó, quá trình tạo mạch được điều hòa bởi nhiều yếu tố, trong đó VEGF là một chất trung gian tạo mạch đóng vai trò quan trọng (Print et al., 2004). Sau khi tiêm hCG nồng độ VEGF có nguồn gốc từ tế bào hạt cũng như ở các tế bào nội mô mạch máu trên NMTC tăng lên và đó cũng có thể là cơ chế giúp NMTC phát triển hơn dưới tác động của estradiol.

 Kết luận

 Tỉ lệ thai lâm sàng ở những chu kỳ chuyển phôi trữ, có tiền căn NMTC mỏng khi sử dụng estradiol, được chuẩn bị NMTC bằng tiêm gonadotrophins là 33,8%. Đây có thể là một phương pháp chuẩn bị NMTC trong trường hợp NMTC quá mỏng khi sử dụng estradiol đường uống trong chuyển phôi trữ.

 
Bằng chứng y học về hỗ trợ hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm

hoang_theGIỚI THIỆU

Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) là một lĩnh vực chưa được quan tâm nghiên cứu nhiều. Từ những ngày đầu mới phát triển TTTON, các chuyên gia đã dựa trên kinh nghiệm thực tế của họ và cho rằng “mặc dù việc chọc hút trứng có thể đưa đến việc giảm chức năng hoàng thể trong việc tổng hợp estradiol và progesterone, nhưng hỗ trợ giai đoạn hoàng thể là không cần thiết và không có ý nghĩa lâm sàng” (Jones và cs., 1982). Tuy nhiên, cần thấy rằng có một vài điểm khác biệt trong cách kích thích buồng trứng (KTBT) để làm TTTON trong giai đoạn trước đây và hiện nay. Trước đây, KTBT không kết hợp sử dụng GnRH analogues để khống chế đỉnh LH sớm, sử dụng CC để KTBT, do đó nồng độ đỉnh estradiol không cao và hầu như sử dụng hCG 10.000 IU để gây trưởng thành noãn.

Từ khi GnRH analogues được đưa vào sử dụng trong phác đồ KTBT, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể được quan tâm nhiều hơn. Các nhà lâm sàng thấy rằng hỗ trợ hoàng thể là cần thiết và thường sử dụng progesterone trong pha hoàng thể, kéo dài đến tam cá nguyệt thứ nhất của thai kỳ. Tuy nhiên, các phác đồ hỗ trợ hoàng thể cũng như liều thuốc, đường dùng, thời gian sử dụng,… rất khác nhau giữa các trung tâm TTTON, chủ yếu được dựa trên kinh nghiệm lâm sàng hơn là các thử nhiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng. Trong bài này, chúng tôi sẽ bàn về các vấn đề liên quan đến hỗ trợ giai đoạn hoàng thể, dựa trên các chứng cứ y học hiện có.

 SỰ CẦN THIẾT CỦA HỖ TRỢ HOÀNG THỂ TRONG CÁC CHU KỲ TTTON CÓ KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG

Ngay từ những trường hợp thụ tinh trong ống nghiệm đầu tiên vào những năm 1970, các chuyên gia hỗ trợ sinh sản đã ghi nhận có sự thay đổi của pha hoàng thể khi kích thích buồng trứng bằng hMG (Edwards và cs., 1980). Sau đó, nhiều nghiên cứu sử dụng hMG để KTBT trong thụ tinh trong ống nghiệm đã xác nhận pha hoàng thể bị bất thường với đặc điểm là nồng độ progesterone tăng sớm ở đầu pha hoàng thể và độ dài pha hoàng thể bị ngắn đi đáng kể (Jones, 1996) (hình 1).

so do1

 

Hình 1. Sơ đồ mô tả sự thay đổi độ dài pha hoàng thể và nồng độ progesterone trong pha hoàng thể gây ra do kích thích buồng trứng (Vẽ lại theo Jones, 1996).

Các nguyên nhân gây giảm sản xuất hormone steroids trong pha hoàng thể trong TTTON

  • Sự sử dụng rộng rãi GnRH agonist trong phác đồ KTBT đã giúp ngăn ngừa đỉnh LH sớm, cải thiện tỉ lệ thành công một cách đáng kể. Thông thường, khi sử dụng GnRH agonist, tuyến yên bị ức chế từ 2 – 3 tuần sau khi ngưng tiêm thuốc. Điều này gây ra sự ức chế các xung LH trong pha hoàng thể, do đó, sự tổng hợp Estradiol và Progesterone trong pha hoàng thể bị giảm (Belaisch-Allart và cs., 1987; Smitz và cs., 1988; Smith và cs., 1989).
  • Kích thích buồng trứng gây sự phát triển của nhiều nang noãn, kéo theo sự tạo lập nhiều hoàng thể sau chọc hút lấy noãn của các nang này. Việc khởi động trưởng thành noãn trong các chu kỳ KTBT thường bằng hCG, mà hCG có thời gian bán hủy dài hơn LH nội sinh của cơ thể, do đó, gây tác động nhiều hơn trên các hoàng thể của buồng trứng. Hiện tượng đa hoàng thể chịu tác động của hCG ở giữa chu kỳ làm cho nồng độ progesterone và estradiol ở đầu pha hoàng thể quá cao trên mức sinh lý. Thông qua cơ chế phản hồi âm lên tuyến yên, progesterone và estradiol ức chế sự sản xuất FSH và LH từ tuyến yên gây hiện tượng thiếu LH trong pha hoàng thể (Fauser và cs., 2003; Van Der Gaast và cs., 2002; Tavaniotou và cs., 2002). Thiếu LH làm cho hoàng thể thiếu kích thích, chức năng hoàng thể bị suy giảm và pha hoàng thể bị ngắn đi.
  • Khoảng 9 ngày sau tiêm hCG gây trưởng thành noãn, nồng độ hCG giảm nhiều trong máu, lúc này, hoàng thể thiếu sự kích thích của hCG nên giảm sản xuất estradiol và progesterone và khả năng có thai bị giảm (Smitz và cs., 1992)
  • Chọc hút trứng trong TTTON lấy đi các tế bào hạt bao quanh noãn, do đó việc sản xuất progesterone trong pha hoàng thể cũng bị giảm (Hubayter và cs., 2008).

Thiểu năng giai đoạn hoàng thể là một vấn đề thường gặp trong TTTON và thường liên quan đến phác đồ KTBT có sử dụng GnRH agonist và GnRH antagonist (Beckers và cs., 2003; Kolibianakis và cs., 2003; Macklon và cs., 2005; Pritts và cs., 2002). Thiểu năng giai đoạn hoàng thể chủ yếu là do giảm sản xuất progesterone sau phóng noãn. Sự giảm sản xuất hormone steroids làm giảm tỉ lệ có thai và do đó, việc bổ sung progesterone ngoại sinh là hết sức cần thiết (Pritts và cs., 2002).

 

Với phác đồ KTBT có kết hợp GnRH agonist, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể giúp tăng tỉ lệ có thai đáng kể (Daya và cs., 2006). Dựa trên các nguyên nhân gây thiểu năng giai đoạn hoàng thể như trên, các phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể thường được sử dụng là bổ sung progesterone đơn thuần, progesterone kết hợp với hCG, hCG đơn thuần và progesterone kết hợp với estradiol.

 

Với phác đồ KTBT có kết hợp GnRH antagonist, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể được áp dụng như với phác đồ GnRH agonist. Một số nghiên cứu cũng cho thấy sự cần thiết của hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong các chu kỳ GnRH antagonist (Albano và cs., 1998; de Jong D và cs., 2000). Hơn nữa, một nghiên cứu về mô học nội mạc tử cung của những bệnh nhân cho trứng TTTON không sử dụng hỗ trợ giai đoạn hoàng thể cho thấy nội mạc tử cung phát triển bất thường (Kolibianakis và cs., 2003).

 

Một số phác đồ khác như sử dụng LH tái tổ hợp hay GnRH agonist gây trưởng thành noãn cho thấy tỉ lệ có thai rất thấp nếu không sử dụng hỗ trợ giai đoạn hoàng thể (Beckers và cs., 2003). Như vậy, hỗ trợ giai đoạn hoàng thể là hết sức cần thiết và được thực hiện thường qui với những phác đồ KTBT khác nhau được sử dụng rộng rãi hiện nay.

 

ĐƯỜNG DÙNG PROGESTERONE: HIỆU QUẢ VÀ SỰ THUẬN TIỆN CHO BỆNH NHÂN

Progesterone là loại hormone chính trong pha hoàng thể làm biến đổi trên nội mạc tử cung, tạo điều kiện thuận lợi cho phôi làm tổ. Các phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể chủ yếu sử dụng Progesterone. Progesterone có thể được sử dụng đường uống, tiêm bắp và đặt âm đạo.

 

Với cách sử dụng đường uống, hoạt tính sinh học của Progesterone bị giảm do sự chuyển hóa tại gan, và sau 6 giờ uống, nồng độ progesterone trong máu trở về mức căn bản bình thường. Hơn nữa, tác dụng phụ của progesterone đường uống thường nhiều, chủ yếu do sự hình thành các chất chuyển hóa có tính an thần có thể gây các tác động toàn thân. Bệnh nhân có thể thấy mệt, nhức đầu và tiểu nhiều lần (Posaci và cs., 2000).

 

Progesterone đường tiêm bắp cho nồng độ progesterone trong máu cao nhất. Tác dụng phụ của progesterone đường tiêm bắp gồm nguy cơ dị ứng nặng, hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn và viêm phổi bạch cầu hạt. Viêm phổi thường xuất hiện sau mũi tiêm đầu tiên khoảng 3 tuần (Bouckaert và cs., 2004; Phy và cs., 2003; Veysman và cs., 2006). Hơn nữa, với đường tiêm bắp, bệnh nhân không thể tự thực hiện mà phải có nhân viên y tế tiêm thuốc.

 

Với đường đặt âm đạo, nồng độ progesterone trong máu cao hơn đường uống và được duy trì đến 48 giờ. Progesterone đặt âm đạo không có tác dụng phụ gây buồn ngủ hay hoa mắt, chóng mặt do không qua chuyển hóa tại gan. Một ưu điểm rất lớn của đường đặt âm đạo là sự hấp thu tại chỗ rất nhanh của mô tử cung. Nồng độ progesterone tại mô tử cung cao hơn mặc dù nồng độ trong máu thấp hơn đường tiêm bắp (Bulletti và cs., 1997). So với đường tiêm bắp, progesterone đường đặt âm đạo không gây đau và bệnh nhân có thể tự thực hiện. Thay đổi mô học của nội mạc tử cung khi sử dụng progesterone đặt âm đạo cũng tương tự như đường tiêm bắp (Tavaniotou và cs., 2000). Có 2 dạng chế phẩm khác nhau của progesterone đặt âm đạo: dạng viên đặt âm đạo (Utrogestan, Besins Pharma) và dạng gel (Crinone 8%, Merck Serono). Viên đặt âm đạo 200 mg thường được sử dụng 3 lần / ngày. Crinone 8% gel chỉ sử dụng 1 lần / ngày. Một số thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng so sánh 2 dạng chế phẩm đường âm đạo cho thấy Crinone 8% gel được dung nạp tốt hơn, ít tiết dịch âm đạo hơn, dễ sử dụng hơn và thuận tiện hơn cho bệnh nhân (Lan và cs., 2008; Ludwig và cs., 2002; Penzias và cs., 2003).

 

Hiệu quả của các dạng khác nhau của progesterone cũng đã được báo cáo dựa trên các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng.

 

So sánh progesterone đường đặt âm đạo và đường uống

Trong một nghiên cứu tiền cứu, 283 bệnh nhân được ngẫu nhiên chia vào nhóm sử dụng Crinone 8% gel đặt âm đạo hay viên uống progesterone 300 mg/ngày. Kết quả ghi nhận tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ sẩy thai, tỉ lệ trẻ sanh sống là tương đương giữa 2 nhóm, tuy nhiên, đường đặt âm đạo cho thấy tần suất tác dụng phụ buồn ngủ thấp hơn đáng kể so với đường uống. (Pouly và cs., 1996). Một nghiên cứu khác so sánh thuốc viên progesterone đường uống (200 mg x 4 lần/ngày) với đặt âm đạo (100 mg x 2 lần/ngày). Đường đặt âm đạo cho thấy tỉ lệ làm tổ của phôi cao hơn có ý nghĩa thống kê, tỉ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến cũng cao hơn nhưng không có ý nghĩa thống kê (Friedler và cs., 1999).

 

So sánh Progesterone đường uống và tiêm bắp

Trong một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, 200 mg progesterone uống 3 lần/ngày được so sánh với 50mg tiêm bắp mỗi ngày. Tỉ lệ làm tổ của phôi ở nhóm uống là 18,1% thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêm bắp là 40,9%. Tuy nhiên, tỉ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến không khác biệt (Licciardi và cs., 1999).

 

So sánh Progesterone đường đặt âm đạo và tiêm bắp

Một số nghiên cứu so sánh progesterone tiêm bắp với đường đặt âm đạo dạng gel hay dạng viên cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng, tỉ lệ làm tổ của phôi và tỉ lệ trẻ sanh sống cao hơn ở nhóm tiêm bắp (Abate và cs., 1999; Perino và cs., 1997; Pritts và cs., 2002). Một số nghiên cứu khác lại cho thấy không có sự khác biệt giữa 2 nhóm tiêm bắp và đặt âm đạo về tỉ lệ thai lâm sàng và thai diễn tiến (Chantilis và cs., 1999; Smitz và cs., 1992) nhưng tác dụng phụ nhiều hơn ở nhóm tiêm bắp (Anserini và cs., 2001).

 

So sánh 2 dạng Progesterone đặt âm đạo (dạng viên đặt và dạng gel)

Một số nghiên cứu so sánh progesterone đặt âm đạo 200 mg x 3 lần/ngày với Crinone 8% gel 1 lần/ngày cho thấy hiệu quả tương đương về tỉ lệ thai lâm sàng, thai diễn tiến và tỉ lệ sẩy thai nhưng sự dung nạp tốt hơn và được bệnh nhân chấp nhận nhiều hơn với Crinone 8% gel (Ludwig và cs., 2001; Kleinstein và cs., 2005; Simunic và cs., 2007; Lan và cs., 2008).

 

LIỀU TỐI ƯU CỦA PROGESTERONE

Sử dụng progesterone hỗ trợ giai đoạn hoàng thể thường chỉ dựa vào kinh nghiệm, dữ liệu từ các nghiên cứu về liều tối ưu của Progesterone vẫn còn hạn chế. Nghiên cứu của Chanson và cộng sự so sánh liều đặt âm đạo 400 mg và 600 mg cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng (Chanson và cs., 1996). Một nghiên cứu khác so sánh 2 liều khác nhau đường tiêm bắp 100 mg và 25 mg cũng cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng, thai diễn tiến và sẩy thai giữa 2 nhóm (Check và cs., 1991).

 

CÁC PHÁC ĐỒ HỖ TRỢ GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ

 

Có nhiều phác đồ khác nhau được sử dụng trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể như progesterone đơn thuần, hCG đơn thuần, progesterone phối hợp hCG hay progesterone phối hợp với estradiol.

 

Một số nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh phác đồ sử dụng progesterone đơn thuần hay có kết hợp hCG hay hCG đơn thuần so với progesterone đơn thuần cho thấy tỉ lệ có thai có khuynh hướng tăng với phác đồ có sử dụng kết hợp hCG (bảng 1). Gần đây, nghiên cứu phân tích gộp của Daya đã kết luận rằng sử dụng hCG trong pha hoàng thể không đưa đến tỉ lệ có thai cao hơn nhưng tỉ lệ quá kích buồng trứng tăng gấp 2 lần so với sử dụng progesterone đơn thuần (Daya và cs., 2006).

Bảng 1. Các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh Progesterone với hCG ± Progesterone để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể

Các nghiên cứu

Phác đồ hỗ trợ hoàng thể

Kết luận

Claman (1992); Golan (1993)

hCG vs. P4 tiêm bắp

Tỉ lệ sinh sống cao hơn với hCG (không ý nghĩa thống kê)

Araujo (1994); Martinez (2000); Ludwig (2001)

hCG vs. P4 tiêm bắp

Không khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến

Artini (1995); Martinez (2000); Ludwig (2001)

hCG vs. P4 đặt âm đạo

Không khác biệt về tỉ lệ thai diễn tiến

Buvat (1990)

hCG vs. P4 uống

Tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn với hCG

Fujimoto (2002)

(hCG + P4 tiêm bắp) vs. P4 tiêm bắp

Tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn với (hCG + P4 tiêm bắp)

Mochtar (1996); Ludwig (2001)

(hCG + P4 đặt âm đạo) vs. P4 đặt âm đạo

Không khác biệt về tỉ lệ có thai

 

Quá trình làm tổ của phôi phụ thuộc vào chất lượng của nội mạc tử cung chịu tác động của estradiol và progesterone. Trong pha nang noãn, nội mạc tử cung chủ yếu chịu tác động của estradiol. Vai trò của estradiol trong pha hoàng thể chưa được hiểu rõ. Tuy nhiên, trong các chu kỳ TTTON, nồng độ estradiol bị giảm từ giữa đến cuối pha hoàng thể. Muasher ghi nhận nồng độ estradiol thấp vào ngày 11 của pha hoàng thể liên quan với tỉ lệ có thai thấp. Hơn nữa, các kết quả từ các nghiên cứu cho thấy ích lợi của bổ sung hCG có thể do tác động kích thích trực tiếp hoàng thể gây sản xuất estradiol (Muasher và cs., 1984).

 

Một số nghiên cứu so sánh các phác đồ có hay không có kết hợp estradiol với progesterone ghi nhận tỉ lệ có thai có khuynh hướng tăng trong phác đồ có kết hợp estradiol (bảng 2). Gần đây, Kolibianakis đã tiến hành một phân tích gộp về bổ sung estradiol vào phác đồ progesterone trong hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Kết quả cho thấy khả năng có thai không tăng khi bổ sung estradiol vào phác đồ hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Tuy nhiên, tác giả cũng nhấn mạnh rằng cỡ mẫu của phân tích gộp còn quá nhỏ so với cỡ mẫu cần thiết để loại trừ một sự khác biệt lâm sàng quan trọng. Do đó, dựa trên các chứng cứ y học hiện có, sử dụng estradiol thường qui trong các phác đồ hỗ trợ hoàng thể của các chu kỳ TTTON chưa có kết luận rõ ràng (Kolibianakis và cs., 2008).

Bảng 2. Các nghiên cứu tiền cứu ngẫu nhiên so sánh Progesterone và Estradiol với Progesterone đơn thuần để hỗ trợ giai đoạn hoàng thể

Các nghiên cứu

Phác đồ hỗ trợ hoàng thể

Kết luận

Farhi (2000)

E2 + P4 tiêm bắp vs. P4 tiêm bắp

Tỉ lệ thai lâm sàng cao hơn với (E2 + P4 tiêm bắp) trong phác đồ dài

Lukaszuk (2005)

E2 + P4 đặt âm đạo vs. P4 đặt âm đạo

Tỉ lệ có thai cao hơn với E2 + P4 đặt âm đạo

Smitz (1993); Lewin (1994); Tay (2003)

E2 + P4 tiêm bắp vs. P4 tiêm bắp

Không khác biệt về tỉ lệ thai lâm sàng

THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU VÀ KẾT THÚC HỖ TRỢ HOÀNG THỂ

Vấn đề này vẫn chưa được trả lời rõ ràng vì còn thiếu các chứng cứ y học. Hầu hết các nhà lâm sàng chọn bắt đầu hỗ trợ giai đoạn hoàng thể ngay sau chọc hút trứng và kéo dài đến thai 8 – 10 tuần, nếu bệnh nhân có thai. Cách làm này chỉ dựa trên “kinh nghiệm của mọi người” và “sự yên tâm” của bác sĩ là đã làm “những gì cần thiết nhất” để tối đa hóa cơ hội có thai cho bệnh nhân.

 

Có rất ít nghiên cứu về thời điểm bắt đầu hỗ trợ giai đoạn hoàng thể. Một nghiên cứu báo cáo tỉ lệ thai lâm sàng giảm khi progesterone tiêm bắp được bắt đầu 1 ngày trước chọc hút so với ngày chọc hút trứng (Sohn và cs., 1999). Một nghiên cứu khác so sánh progesterone đặt âm đạo vào ngày 6 và ngày 3 của pha hoàng thể. Kết quả cho thấy tỉ lệ thai lâm sàng thấp hơn khi bắt đầu vào ngày 6 của pha hoàng thể (Williams và cs., 2001). Một nghiên cứu khác cho thấy không có sự khác biệt về kết quả khi hỗ trợ hoàng thể bắt đầu vào ngày chọc hút trứng hay ngày chuyển phôi (Baruffi và cs., 2003). Hiện nay, hầu hết các nhà lâm sàng bắt đầu hỗ trợ hoàng thể sau khi chọc hút trứng và trước chuyển phôi, nhưng thời điểm tối ưu vẫn còn cần nghiên cứu thêm.

 

Một số nghiên cứu so sánh thời điểm dừng hỗ trợ hoàng thể khi thử thai dương tính (thai 4 tuần) và khi thai 7 tuần. Kết quả cho thấy tỉ lệ trẻ sinh sống là tương đương giữa 2 nhóm (Stovall và cs., 1998; Schmidt và cs., 2001; Nyboe và cs., 2002). Các nghiên cứu trên có cỡ mẫu khá lớn (180 – 400 bệnh nhân). Như vậy, chưa có chứng cứ ủng hộ cho việc kéo dài hỗ trợ hoàng thể sau thời điểm thử thai dương tính.

 

HỖ TRỢ GIAI ĐOẠN HOÀNG THỂ BẰNG GnRH AGONIST

GnRH agonist được sử dụng thay thế hCG để gây phóng noãn ở những bệnh nhân nguy cơ cao quá kích buồng trứng và KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist. Kết quả từ 2 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tỉ lệ có thai thấp hơn ở nhóm sử dụng GnRH agonist để gây phóng noãn (Humaidan và cs., 2005; Kolibianakis và cs., 2008). Điều này có thể do thiểu năng giai đoạn hoàng thể.

 

Tesarik so sánh hỗ trợ hoàng thể bằng GnRH agonist 0,1 mg tiêm liều duy nhất vào ngày 6 pha hoàng thể so với placebo. Kết quả ghi nhận tỉ lệ có thai cao hơn so với nhóm tiêm GnRH agonist. Nghiên cứu được thực hiện trên những bệnh nhân nhận trứng, không có hoạt động của hoàng thể. Điều này cho thấy GnRH agonist gây tác động trực tiếp lên nội mạc tử cung và / hay phôi giúp cải thiện sự làm tổ (Tesarik và cs., 2004). Sau đó, tác giả cũng đã tiến hành nghiên cứu trên các chu kỳ TTTON sử dụng phác đồ KTBT GnRH agonist và GnRH antagonist. Nghiên cứu sau với cỡ mẫu lớn hơn, cũng so sánh GnRH agonist liều duy nhất vào ngày 6 pha hoàng thể với placebo và ghi nhận tỉ lệ thai lâm sàng, làm tổ của phôi, tỉ lệ sanh cải thiện rõ rệt ở nhóm sử dụng GnRH agonist (Tesarik và cs., 2006).

 

Pirard sử dụng GnRH agonist trong suốt pha hoàng thể. Tác giả chia 3 nhóm bệnh nhân sử dụng buserelin xịt mũi 0,1mg mỗi 3 ngày, 0,1mg mỗi 2 ngày, hay 0,1mg mỗi ngày. Tỉ lệ có thai đạt được cao nhất ở nhóm sử dụng Buserelin mỗi ngày, tuy nhiên cỡ mẫu của nghiên cứu khá nhỏ (Pirard và cs., 2005). Phác đồ GnRH agonist trong hỗ trợ hoàng thể vẫn còn khá mới và cần được nghiên cứu thêm.

KẾT LUẬN

Hỗ trợ giai đoạn hoàng thể trong TTTON là cần thiết. Kết quả thành công tương đương giữa progesterone dạng tiêm bắp và đặt âm đạo, nhưng bệnh nhân ưa chuộng đường đặt âm đạo hơn. Trong hầu hết các nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng, không có sự khác biệt về tỉ lệ có thai giữa các phác đồ progesterone đơn thuần, progesterone kết hợp hCG, progesterone kết hợp estradiol và hCG đơn thuần. Sử dụng hCG làm tăng nguy cơ quá kích buồng trứng ở những bệnh nhân nguy cơ cao. Hỗ trợ hoàng thể thường được bắt đầu sau khi chọc hút trứng và không có bằng chứng ủng hộ cho việc kéo dài hỗ trợ hoàng thể sau thời điểm thử thai dương tính.

 

Tuy nhiên, các nghiên cứu riêng lẻ có các giới hạn của nó so với các phân tích gộp. Do vậy, về hỗ trợ hoàng thể trong thụ tinh trong ống nghiệm, vẫn còn nhiều câu hỏi hơn là câu trả lời. Một số vấn đề cần nghiên cứu thêm để có kết luận xác đáng như:

  • Liều và thời điểm tối ưu bắt đầu progesterone
  • Phác đồ hỗ trợ hoàng thể có khác nhau giữa phác đồ KTBT kết hợp GnRH agonist và GnRH antagonist?
  • Những bệnh nhân nào có lợi khi bổ sung estradiol vào hỗ trợ hoàng thể và liều estradiol cần bổ sung là bao nhiêu?
  • Vai trò của GnRH agonist trong hỗ trợ hoàng thể, những bệnh nhân nào có ích lợi từ phác đồ này, cách sử dụng phác đồ này?
 
Nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả kích thích buồng trứng và tỷ lệ có thai lâm sàng trong IVF/ICSI

kich_thich_buong_trungI. ĐẶT VẤN ĐỀ

Gần đây có nhiều nghiên cứu tiên lượng về sự đáp ứng của buồng trứng trước khi kích thích buồng trứng như tuổi, FSH ngày 3, số nang noãn thứ cấp (AFC), inhibin B, AMH…Tuy nhiên các yếu tố biến đổi trong quá trình kích thích buồng trứng như E2, progesterone, LH và các yếu tố liên quan với tỷ lệ có thai chưa được nghiên cứu nhiều và còn nhiều ý kiến tranh luận. Bằng phương pháp phân tích hồi quy logistic, nghiên cứu thực hiện với các mục tiêu sau:

1.  Đánh giá các yếu tố liên quan đến đáp ứng kém với kích thích buồng trứng
2.  Đánh giá các yếu tố liên quan đến hội chứng quá kích buồng trứng
3.  Đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ thai lâm sàng
4.  Đánh giá các yếu tố liên quan đến tỷ lệ làm tổ

Đọc thêm...
 
Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng


GIỚI THIỆU

Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường gặp của kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần nhập viện từ 2 – 3% (Forman, 1990; Mac Dougall, 1992). QKBT là tình trạng 2 buồng trứng đáp ứng quá mức với FSH làm các nang noãn ở 2 buồng trứng phát triển nhiều, 2 buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và bệnh cảnh của tràn dịch đa màng. Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa được hiểu rõ, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ hCG và VEGF (vascular endothelial growth factor) do tế bào hạt tiết ra gây tăng tính thấm thành mạch và tràn dịch đa màng (Wang, 2002).

Dự phòng QKBT là một vấn đề cần được quan tâm trong quá trình KTBT. Dự phòng chủ động được ưu tiên hàng đầu với các biện pháp có thể thực hiện như (1) sử dụng liều đầu FSH phù hợp để không gây phát triển quá nhiều nang noãn, (2) siêu âm và định lượng nội tiết theo dõi sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự đáp ứng buồng trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT như (1) coasting, (2) trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, (3) sử dụng GnRH agonist thay cho hCG để gây sự trưởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist, (4) sử dụng đồng vận dopamin, (5) truyền dung dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm được QKBT nhưng không có một phương pháp nào là dự phòng tuyệt đối được QKBT ở những trường hợp nguy cơ cao. Không tiêm hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh nhân nguy cơ cao QKBT có thể tránh được QKBT tuy nhiên biện pháp này thường ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trước đó.

Trưởng thành trứng non (In vitro maturation – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII trong in vitro. Trứng sau khi đã trưởng thành sẽ được thụ tinh và nuôi cấy như các trường hợp TTTON bình thường. Ưu điểm của kỹ thuật này là tránh được QKBT do không hoặc chỉ sử dụng ít thuốc KTBT. IVM thường được chỉ định cho những bệnh nhân buồng trứng đa nang với số nang noãn thứ cấp nhỏ nhiều hơn bình thường sẽ có nguy cơ QKBT khi KTBT làm TTTON (Chian, 2004). Bệnh nhân không KTBT hoặc chỉ KTBT nhẹ, siêu âm theo dõi và chọc hút trứng khi có khoảng 10 nang < 10mm. Dựa trên kỹ thuật và ưu điểm của IVM là chọc hút nang nhỏ, nuôi cấy cho trưởng thành và tránh QKBT, chúng tôi tiến hành chuyển IVM trong những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm có nguy cơ QKBT cao nhằm dự phòng QKBT.

MỤC TIÊU

Đánh giá hiệu quả chuyển IVM trong những chu kỳ TTTON với nguy cơ QKBT cao.

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Báo cáo loạt ca

PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH

Chúng tôi tiến hành hồi cứu 8 trường hợp KTBT trong TTTON được chuyển sang IVM do nguy cơ QKBT cao trong năm 2008 tại bệnh viện Vạn Hạnh.

Tất cả bệnh nhân được chỉ định làm TTTON và tiến hành KTBT bằng phác đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 của chu kỳ trước trong 14 ngày, sau đó kết hợp với FSH tái tổ hợp. Liều FSH được chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC). Trong quá trình theo dõi nang noãn, nếu bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM.

Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) và được chọc hút trứng khoảng 36 – 40 giờ sau hCG. Trứng được chọc hút bằng máy, sử dụng kim chuyên dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật). Trứng được trưởng thành trong môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) trong điều kiện 6% CO2, 7% O2, 87% N2 trong vòng 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trường cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị và FSH, hCG và hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của trứng. Sau đó kiểm tra số trứng trưởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Trứng trưởng thành sẽ được tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra như trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó. Hỗ trợ làm tổ của phôi được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8 mg/ngày (Progynova 2 mg, Schering, uống) và progesterone 90 mg/ngày (dạng gel bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả thử dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 12 tuần. Siêu âm thai sẽ được tiến hành 3 tuần sau thử thai.

CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

Số trứng chọc hút trung bình, tỷ lệ trứng trưởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT.

KẾT QUẢ

Trong 2008 có 8 trường hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON được chuyển sang IVM.

Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân


Kết quả

Tuổi trung bình

30,38 ± 3,1

FSH cơ bản

6,03 ± 1,9

AFC

7,23 ± 1,28

Chỉ định

Tai vòi

PCOS

Tinh trùng yếu

Chưa rõ nguyên nhân

2

2

3

1

Bảng 2. Đặc điểm chu kỳ điều trị


Kết quả

Thời gian KTBT trung bình

6,25 ± 0,46

Liều đầu FSH

175 ± 52,5

Tổng liều FSH

950 ± 307

Số nang < 14mm khi chuyển sang IVM

29,5 ± 7,7

Nồng độ E2 khi chuyển sang IVM

2185 ± 830

Bảng 3. Kết quả 8 trường hợp chuyển sang IVM


Kết quả

Số trứng chọc hút

21,75 ± 9,13

Tỉ lệ trứng trưởng thành sau IVM (%)

72,36 ±10,70

Số phôi

11,63 ± 8,51

Số phôi tốt

7,75 ± 5,00

Số phôi chuyển

4,38 ± 0,74

Số phôi trữ

3,5 ± 4.07

Độ dày NMTC

9,25 ± 1,38

Tỉ lệ thai lâm sàng (%)

50

Tỉ lệ QKBT

0

 

BÀN LUẬN

Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT và thời điểm chuyển từ IVF sang IVM (IVM rescue)

Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT dựa vào số lượng nang noãn và kích thước nang noãn trên siêu âm. Bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM. Nang ≥ 14mm được xem là những nang vượt trội, khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins (Egbase, 2002) và tế bào hạt đã hình thành nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF và dưới tác dụng của hCG sẽ gây QKBT (Wang, 2002). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vượt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tránh được QKBT.

Sự khác biệt chính giữa IVM và “IVM rescue” là thời điểm lấy trứng. Đối với IVF bình thường, thời điểm cho hCG khi có nang vượt trội ≥ 18mm và nồng độ E2 trong máu đã đủ. Ngược lại trong IVM thời điểm hút trứng khi nang lớn nhất 10mm sẽ giảm đáng kể số trứng thu được (Cobo, 1999). Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể ở những chu kỳ có nang vượt trội > 14mm (Russell, 1999). Thường khi có nang vượt trội > 14mm, một số nang nhỏ hơn sẽ bị thoái hóa đi từ đó sẽ thu được trứng ít hơn (Chian, 2003). Thời điểm lựa chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất < 14mm.

 

Hiệu quả chuyển từ IVF sang IVM

Trong 8 trường hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nhân đều được chọc hút trứng. Số trứng trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ trứng trưởng thành là 72,36%. Số phôi chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 4 trường hợp có thai lâm sàng (1 thai) chiếm tỉ lệ 50%. Trong 8 trường hợp trên không có trường hợp nào bị QKBT.

Chưa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có 1 vài trường hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự báo cáo 2 trường hợp có thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM nhưng cuối cùng bị sẩy thai (Veeck, 1983). Một trường hợp thành công từ nuôi trưởng thành trứng GV ở bệnh nhân tiêm hCG khi nang vượt trội 16mm (Nagy, 1996). Jaroudi báo cáo một trường hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để dự phòng QKBT, tuy nhiên trường hợp này đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần (Jaroudi, 1997).

 

KẾT LUẬN

Chuyển IVM trong những trường hợp dự phòng QKBT bước đầu cho kết quả khả quan, tỉ lệ thai lâm sàng 50% và không có trường hợp QKBT nào. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để có thể đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.     Chian RC. In vitro maturation of human oocytes. Reprod BioMed Online 2003; 8: 148-166.

2.     Cobo AC, Requena A, Neuspiller F et al. Maturation in vitro of human oocytes from unstimulated cycles: selection of the optimal day for ovum retrieval based on follicular size. Hum Reprod 1999; 14: 1864-1868.

3.     Egbase PE, Al Sharhan M, Grudzinskas JG. Early unilateral follicular aspiration compared with coasting for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Human Reproduction 1999; 14: 1421-1425.

4.     Forman RG, Frydman R, Egan D, Ross C, Barlow DH. Severe ovarian hyperstimulation syndrome using agonists of gonadotrophin releasing hormone for in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention. Fertility and Sterility 1990; 53: 502-509.

5.     Jaroudi KA, Hollanders JMG, Sieck U et al. Pregnancy after transfer of embryos which were generated from in vitro matured oocytes. Hum Reprod 1997; 12: 857-859.

6.     MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Human Reproduction 1992; 7: 579-600.

7.      Nagy Z, Cecile J, Liu J et al. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle stage oocytes: case report. Fertil Steril 1996; 65: 1047-1050.

8.     Russell JB. Immature oocyte retrieval with in vitro oocyte maturation. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11: 289-296.

9.     Veeck L, Edwards J, Witmyer J et al. Maturation and fertilization of morphologically immature oocytes in a program og in vitro fertilization. Fertil Steril 1983; 39: 594-602.

10.   Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y. Human chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated with up-regulation of vascular endothelial growth factor. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3300–3308.

 
Kích thích buồng trứng trong hỗ trợ sinh sản


GIỚI THIỆU

Kích thích buồng trứng (KTBT) có vai trò quan trọng trong các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản. Kích thích buồng trứng trong thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) giúp tăng tỉ lệ có thai do tăng số lượng trứng thu được, số phôi đạt được và tạo cơ hội cho sự chọn lựa phôi có chất lượng tốt để chuyển vào buồng tử cung.

Đọc thêm...
 
Các thuốc nội tiết sử dụng trong kích thích buồng trứng và hỗ trợ hoàng thể

GIỚI THIỆU

Kích thích buồng trứng là một khâu quan trọng trong điều trị hiếm muộn nhằm tăng số trứng chọc hút được (đối với thụ tinh trong ống nghiệm) hoặc tăng số trứng rụng khi cần thiết (đối với bơm tinh trùng vào buồng tử cung), từ đó tăng khả năng thụ thai. Tuy nhiên, quá trình kích thích buồng trứng sẽ làm gia tăng nồng độ estrogen, gây mất cân bằng giữa nồng độ estrogen và progesterone, bên cạnh đó, chọc hút trứng còn lấy đi một số lượng lớn tế bào hạt của nang noãn, khiến phần còn lại của nang noãn không thành lập hoàng thể đầy đủ, dẫn đến giai đoạn hoàng thể bị suy yếu. Vì vậy, hỗ trợ hoàng thể phải được thực hiện sau quá trình kích thích buồng trứng.

Đọc thêm...
 
Nghiên cứu tỷ lệ vô sinh và một số yếu tố ảnh hưởng đến vô sinh trong cộng đồng tại Thành Phố Cần Thơ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Vô sinh là vấn đề lớn về mặt xã hội, là một bệnh phức tạp trong các bệnh lý phụ khoa, do nhiều nguyên nhân. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 8-12% các cặp vợ chồng bị vô sinh, còn theo thống kê của Bộ Y tế ở Việt Nam có khoảng từ 12-13% các cặp vợ chồng bị vô sinh. Trong đó vô sinh nam chiếm khoảng 23%, vô sinh nữ khoảng 40%, cả hai vợ chồng khoảng 17%, có khoảng 10% không rõ nguyên nhân.

Lần cập nhật cuối lúc Chủ nhật, 10 Tháng 7 2011 08:58
Đọc thêm...
 
Hiệu quả của trưởng thành noãn trên ống nghiệm ở bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường

Đặng Quang Vinh [1],[2], Lê Thụy Hồng Khả [1],

Nguyễn Thị Thu Lan [3],

Vương Thị Ngọc Lan [4], Hồ Mạnh Tường [2],[3]

[1] IVF Vạn Hạnh, [2] Khoa Y ĐHQG TpHCM, [3] IVFAS, [4] Bộ môn Sản ĐHYD TpHCM

GIỚI THIỆU

Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM) là một kỹ thuật trong đó noãn được chọc hút ở giai đoạn chưa trưởng thành (GV), và được nuôi cấy trong các môi trường chuyên biệt cho đến khi trưởng thành (MII). Các giai đoạn tiếp sau đó như tạo phôi, nuôi cấy phôi diễn ra như một chu kỳ TTTON thông thường. Về cơ bản, kỹ thuật này can thiệp vào khâu đầu tiên của qui trình, đó là thu được noãn để làm TTTON. Như vậy, trong IVM, kích thích buồng trứng (KTBT) là hoàn toàn không cần thiết hay chỉ cần kích thích “mồi” (priming) với liều thấp và trong thời gian ngắn. Do đó, nguy cơ quá kích buồng trứng (QKBT) hoàn toàn không xảy ra. Trong thời gian đầu, IVM chỉ được áp dụng cho các đối tượng PCOS, là những người có nguy cơ QKBT cao khi KTBT. Tuy nhiên, trong thời gian gần đây, IVM còn được chỉ định cho các bệnh nhân có dự trữ buồng trứng bình thường, đáp ứng kém với KTBT, chu kỳ xin cho noãn…

Đọc thêm...
 
« Bắt đầuLùi1234567Tiếp theoCuối »

Trang 1 trong tổng số 7